CMS 출금이체 신청서
▢ 수납기관 및 요금 종류
수납기관명	부산미술협회
대 표 자	오수연			사업자등록번호		605-82-71704
사업장주소	부산시 남구 용소로78 (대연동) 부산예술회관 4층			수납 요금종류		협회비
▢ 출금이체 신청 내용 (신청고객 기재란)         ※분과: 한국화
출금계좌 예금주명		홍길동(인)	예금주 생년월일 (사업자는 등록번호)		650323
금융기관명		부산은행	출금계좌번호		022-13-001100-1
납부금액		60,000원	납부일
예금주 연락처		051-632-2400	예금주 휴대전화		010-632-2400
신청인명			예금주와의 관계
신청인 연락처			신청인 휴대번호
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : 효성CMS 자동이체를 통한 요금 수납 - 수집항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 은행명, 예금주명, 계좌번호, 예금주 휴대전화번호 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 까지 - 신청자는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다. 동의함 □ 동의안함 □
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[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내] 효성에프엠에스㈜ 및 금융기관은 안전한 서비스의 제공을 위하여 예금주 휴대전화번호로 자동이체 동의 사실을 SMS(또는 LMS)로 통지합니다.
상  상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의하며 상기와 같이 효성CMS 자동이체를 신청합니다.
2014 년 11 월 26 일
신청인 : 홍길동 인 또는 서명
(신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주 :              인 또는 서명
주) 1. 신청인과 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다. 2. 인감 또는 서명은 출금통장의 사용인감 또는 서명을 사용해야 합니다. 3. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 자동이체신청서를 신규로 작성하셔야 합니다. 4. 신청가능은행 : 국민, 우리, 신한, 농협, 하나, SC, 기업, 외환, 씨티, 산업, 새마을, 부산, 대구, 경남, 광주, 전북, 제주, 수협, 신협, 우체국, 동양증권, 삼성증권

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신청서는 이메일(bfaa01@hanmail.net)이나 팩스(051-644-4183)로 보내주시면 감사하겠습니다.